三叉神経痛に対する集学的治療

脳動脈瘤とは、脳の血管の壁がコブ状に膨らむものです。通常は血管が枝分かれする部位に起こることが多く、このコブが膨らむことで壁が薄くなり、最終的に破れてしまうことで、くも膜下出血をきたします。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　くも膜下出血は、命にかかわる重篤なものになる可能性が高い疾患であり、救命できても後遺症が残る可能性が高い疾患です。約30％が命に関わり、約30％が後遺症を残すといわれています。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　このため、最近では脳ドックや診療において比較的容易にMRI検査を行えるようになり、偶発的に発見されることが多くなりました。これらは破れていない動脈瘤であり、未破裂脳動脈瘤と呼ばれます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　未破裂脳動脈瘤は過去のデータから破裂するリスクが調べられています。大きなデータではわが国の未破裂脳動脈瘤の全例調査（UCAS Japan）があります。これら研究で破裂しやすい部位、大きさ、形状などが調べられ、未破裂脳動脈瘤の治療適応がガイドライン上で示されています。   未破裂脳動脈瘤の治療適応　（脳卒中治療ガイドライン２０２１改訂２０２３） 大きさ５～7mm以上の未破裂動脈瘤  5mm未満であっても、  ア）症候性の脳動脈瘤（動脈瘤によって神経症状が出現しているもの）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　イ）前交通動脈および内頚動脈―後交通動脈部の脳動脈瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ウ）Dome neck aspect比が大きい（入口が狭く風船のように膨らんでいるもの）、不整形（いびつな形のもの）、ブレブ（動脈瘤の中にさらに膨らみがあるもの）を有するなどの形態的特徴を持つ脳動脈瘤 となっています。 動脈瘤の治療に際しては、これらのサイズや部位、形のみならず、年齢、健康状態、を考慮して治療する必要があります。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　特に、未破裂脳動脈瘤は発見された場合、うつ症状や不安が生じることが報告されており、このことも検討に入れることが必要とされています。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　未破裂脳動脈瘤の治療法としては、開頭手術（脳動脈瘤クリッピング術）、血管内治療（脳動脈瘤コイル塞栓術）の2通りの方法があります。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　当院では低侵襲な血管内治療を優先して検討しますが、動脈瘤の部位、形状、細かな血管の分岐などをしっかりと評価し、血管内治療のリスクが高い場合は開頭手術を進めることもあります。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　当院では開頭手術もできるだけ侵襲を少なくするため、皮膚切開、開頭も小さくするようにしています。   開頭手術（脳動脈瘤クリッピング術） 手術用顕微鏡を用いて、直接動脈瘤を確認し動脈瘤のくびれの部位にチタン製のクリップを挟み、動脈瘤内に血流が入らないようにします。これにより動脈瘤の破裂を予防します。1970年代から日本でも普及し始め、半世紀の経過を経て標準的治療として確立されてきました。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　動脈瘤のほとんどは脳を栄養する太い血管に発生します。血管は脳と脳の間（脳槽、脳溝）を走行します。手術の際にはこのスペースを徐々に広げ、脳そのものは損傷しないように行います。予防のための手術であり、術後合併症をきたさないように最大限の注意が必要になります。手術の際には脳組織だけでなく、動脈から分岐する径が１mm以下の非常に細い血管（穿通枝）や細かな静脈も損傷しないようにする必要があり、非常に繊細なテクニックが要求されます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　当院では開頭クリッピング術の際，術前検査も侵襲を伴う脳血管撮影は行っていません．必要な場合のみ行うようにし，より低侵襲な造影CTA検査，腎機能障害がある場合はMRI・MRA検査のみで行っています．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　手術の際には，全例で術中モニタリング、術中ICG蛍光造影検査を行っています。術中モニタリングで、クリッピングなどの操作の際に麻痺が出現していないかチェックを行い、蛍光造影検査にてクリッピングを行った後、動脈瘤の遮断がされているかだけでなく、周囲の細かな血管が温存されているか確認を行います。これらを通して、手術に伴うリスクを少しでも軽減するようにしています。 開頭クリッピング術 A：右中大脳動脈瘤（造影CT検査） B：術中所見右中大脳動脈瘤（矢印） C：術中所見動脈瘤クリッピング後（矢印） D：クリッピング術後．動脈瘤は消失（造影CT検査）   当院では再発症例、大きなサイズの動脈瘤や脳の深部に存在する動脈瘤に対しても開頭手術を行ってきました。術中の一次遮断、バイパス術の併用、術中血管撮影やカテーテル手技による血管閉塞など様々なテクニックを駆使して様々な部位、大きさ、形状の動脈瘤治療を行っています   【深部の大型脳底動脈上小脳動脈瘤の症例】 A：左脳底動脈上小脳動脈分岐部動脈瘤（造影CT検査） B：術中所見クリッピング後（矢印：動脈瘤、O：動眼神経、IC：内頚動脈、BA：脳底動脈、SCA上小脳動脈） C：クリッピング術後（造影CT検査）   【動脈瘤に対する低侵襲手術】 また、低侵襲な血管内治療が多く行われるようになり、開頭手術においても低侵襲性を目指して、皮膚切開、開頭を極力小さく手術（低侵襲手術：minimally invasive surgery）を行うようにしています。 A：従来の開頭手術の皮膚切開線（赤矢印）と開頭線（青矢印） B：低侵襲手術の皮膚切開線（赤矢印）と開頭線（青矢印）   治療の合併症としては術中の一時遮断や周囲の細かい血管の閉塞による脳梗塞のリスクが考えられ、当院では、全例に電気生理学的モニタリングや術中ICG蛍光造影を行い、より安全に行うようにしています。   A：クリッピング術後 B：ICG蛍光造影にて動脈瘤内に血流がないこと、周囲の血管が温存されていることを確認。   ■当院での実際の手術の際の流れ 術前検査としては、外来で脳血管造影CT検査、単純MRI検査にて評価を行います。侵襲を伴う脳血管撮影検査は必要な場合のみ行っています。 入院は手術の前日になります。食事は前日まで、水分摂取は当日の朝6時までになります。（検査が必要な場合は前々日に入院していただくこともあります。） 手術当日は、午前8時半ごろに手術室に向かいます。（8時過ぎから家族の面会も可能です） 手術室に入り、全身麻酔を行い、その後各種モニタリングの設定を行います。実際の手術開始は10時前後になります。 手術時間は動脈瘤の部位、サイズなどにより大きく異なりますが、一般的な、前方循環の5-10㎜程度の動脈瘤であれば、3-5時間程度となります。   手術後、麻酔は覚まし、神経症状の異常がないことを確認し、手術室を退室します。そのまま、頭部CT検査を行い、術後出血などの問題がないか確認します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　手術後当日はICU（集中治療室）にて管理を行います。集中治療専門の医師と連携し、術後経過を見ていきます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　手術翌日に一般病棟に戻ります。食事も翌日から再開します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　術後の検査を行い、１週間後に皮膚を固定しているスキンステープラを外します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　約８－１０日の入院となります。（早期退院を希望される場合は外来にてスキンステープラを外します。5-6日での退院も可能です） 手術後も引き続き外来にて再発などないか定期的にフォローを行っていきます。

脳神経外科手術支援ロボット　ROSA One　ロボットシステム 近畿エリアで初の正式導入(2025年3月 START)   当院では、2025年3月から脳神経外科手術支援ロボットROSA Oneロボットシステムを近畿圏で初めて正式導入しました (全国では6番目の導入) 。 ROSA Oneロボットは手術精度と効率性が高く評価されており、患者様により安全で負担のない手術が可能となり、特に薬剤抵抗性てんかんの患者様への診療強化が期待されます。 当院では、てんかんなどの機能性疾患を中心に脳神経外科・小児脳神経外科での活用を予定しています。   ROSA One Brain ロボット手術とは ROSA Oneロボットシステムは、フランスで開発・製造された最新鋭の脳神経外科手術支援ロボットです。このロボットは高い精度と効率性が必要となる脳神経外科手術を支援するシステムです。特にてんかん外科における定位的深部脳波検査手術 (SEEG) や脳深部刺激装置留置術 (DBS) に活用されます。   薬剤抵抗性てんかんに対するロボット支援下定位的頭蓋内脳波 (SEEG) とは 薬剤抵抗性てんかんは、てんかん発作の原因となっている部位 (てんかん焦点) を正確に同定し切除することで、発作の消失・減少を目指すことが可能です。てんかん焦点を同定する為に従来は開頭を必要とするグリッド法が使用されていましたが、ロボット支援下SEEGは開頭を必要とせず手術時間も短く患者さんの負担も少なくなります。     てんかんの原因となる焦点       焦点を同定する為に、病歴聴取、脳波検査、MRI、核医学検査なども実施します。それでも見つからない時にSEEGが適応となります。 SEEGとてんかん外科手術の流れ   ロボット支援下で頭蓋骨に小さい穴をあけて脳内に検査用電極を留置します。             1～2週間ほどかけて、脳波を取得します。てんかん焦点部位を同定したのち、電極を抜去します。   翌日以降 退院（退院にの有無ついては患者さん毎に異なります）         　　 再度入院して外科的な治療を行います。   米国高度てんかんセンター (Level 4) においては9割以上の施設でSEEGが実施されております(1)。特に米国での小児てんかん外科手術施設では約8割の施設でROSA Oneロボットシステムを活用しSEEGが行われています(2)。 従来法であるグリッド法と比較しSEEGによる評価ではてんかん手術後の発作消失率が1.66倍 (てんかんのタイプによっては2倍以上) であり、薬剤抵抗性てんかんの患者さんにより有効な治療を提供することが出来ます(3)(4)。   薬剤抵抗性てんかんに対する脳深部刺激 (DBS) 治療とは 薬剤抵抗性てんかん手術では、良好な発作消失・抑制の期待できる外科的切除を第一に検討しますが、てんかんの種類やてんかん焦点の部位によっては切除術の適応が難しいことがあります。 薬剤抵抗性てんかんに対するDBS治療は、このような患者さんに向けて新しく導入された緩和手術です。脳の深部に留置された電極を通じて刺激することで発作を抑制する手術です。 刺激用の電極は脳の特定の部位に正確に留置される必要があり、当院ではDBS電極の留置をROSA Oneロボット支援下で実施します。         参考 (1)Jay Gavvala et al ;Stereotactic EEG (SEEG) Practices: A Survey of United States Level 4 Epilepsy Centers on behalf of the American SEEG Consortium　(J Clin Neurophysiol 2020;00: 1–7) (2) Benjamin C. Kennedy, MD et al , Variation in pediatric stereoelectroencephalography practice among pediatric neurosurgeons in the United States: survey results JNS Pediatrics Published online June 18, 2021; DOI: 10.3171/2021.1.PEDS20799 (3) Lara Jehi, MD et al  Comparative Effectiveness of Stereotactic Electroencephalography Versus Subdural Grids in Epilepsy Surgery ANN NEUROL 2021;00:1–13 (4) Tandon N et al,Analysis of Morbidity and Outcomes Associated With Use of Subdural Grids vs Stereoelectroencephalography in Patients With Intractable Epilepsy JAMA Neurology, 2019

頭蓋咽頭腫とは 頭蓋咽頭腫は、脳の正中付近に発生する稀な腫瘍です。視床下部や脳下垂体、視神経などに接して発生します。全脳腫瘍の1〜3％の頻度であり、小児脳腫瘍では5〜10％です。発生年齢に特徴があり、小児期に発生する場合と、成人期に発生する場合があります。 組織学的には良性ですが、しばしば患者さんの寿命を縮める場合があり、良性というよりは低悪性度の腫瘍と見なすべき、と考えられています。ほとんどの場合、嚢胞（袋状の部分）と実質（塊の部分）を含んでおり、嚢胞内はコレステロール結晶を含む濁った液体で満たされています。 頭蓋咽頭腫の臨床症状 通常はゆっくりと発育するので、症状が出てから診断が確定するまでに1年以上かかることも稀ではありません。 頭蓋咽頭腫が視神経を圧迫すると視力低下や視野障害の原因となります。多くの頭蓋咽頭腫の患者さんは、眼科で視野の検査をすると異常が認められます。 また脳下垂体や視床下部などの内分泌器官に影響を及ぼすことにより、さまざまな内分泌障害を来すことがあります。成長ホルモンや、性ホルモン、甲状腺刺激ホルモン、副腎皮質刺激ホルモンなどの分泌が障害され、小児の患者さんでは成長不全、成人の患者さんでは性機能障害などが認められることがあります。 腫瘍による神経組織の圧迫により中等度から重度の頭痛を認めたり、うつ症状を認めることがあります。 頭蓋咽頭腫の診断 頭蓋咽頭腫は、脳MRIおよび脳CT検査により診断を行います。 これらの画像診断に加えて、糖尿病・内分泌内科で詳細なホルモンの検査を行います。 また、眼科で視力や視野の評価を行います。 状況により、言語聴覚士が高次脳機能障害の有無を検査することがあります。 頭蓋咽頭腫の治療 頭蓋咽頭腫に対して有効な治療方法は、外科的な手術による摘出術と、放射線治療の２種類です。頭蓋咽頭腫は腫瘍であるので、これらの治療の後に腫瘍組織が残存していれば、将来再発する可能性があります。そのため、まず手術による完全な摘出を目標とした治療計画を検討します。状況により手術を２回もしくは３回に分けて行う事もありますが、手術の安全性と治療効果を総合的に判断し、個々の患者さんに最適と思われる治療方法を検討します。一般的に、頭蓋咽頭腫の手術治療はリスクが高いので、全摘出を目指さずに部分的に摘出を行って放射線治療を行う治療計画が用いられる場合があります。当院の治療方針は、安全な範囲で最大限の摘出術を行って、全摘出が得られれば以後は経過観察、もし腫瘍の残存があればガンマナイフ等の放射線治療を追加で検討するという考え方をとっています。 ①手術治療 当院では、開頭による腫瘍摘出術と、内視鏡下経鼻的腫瘍摘出術の両方を施行しています。頭蓋咽頭腫は、腫瘍の大きさや発生部位、周囲の神経および血管等の重要構造物との関係性などに大きな個人差があるため、開頭による摘出術が有効なのか、内視鏡下経鼻的手術が有効なのかをさまざまな画像診断の所見を元に検討し、手術の方法を判断します。最近は内視鏡下経鼻的手術の割合が増加している傾向にあります。 開頭頭蓋内腫瘍摘出術は、腫瘍にアプローチする部分の頭皮を切開し、開頭を行い、脳の隙間の部分を通って腫瘍に到達し、少しずつ腫瘍を摘出してゆく方法です。 頭蓋咽頭腫は、頭部のほぼまん中に発生するので、前方からアプローチする場合もありますし、後方、側方からアプローチを行う事もあります。 これに対して、内視鏡下経鼻的腫瘍摘出術は、開頭するのではなく、鼻腔側から内視鏡を用いて頭部のまん中に直接的に到達し、下側から腫瘍を摘出する方法です。 脳や神経を経由しないで、最も直接的に腫瘍を摘出できる利点があり、近年は使用されることが多くなっています。   当院では、開頭手術と経鼻内視鏡手術の両方を施行可能な体制をとっています、個々の患者さんに対して最適な方法を計画します。 ②放射線治療 頭蓋咽頭腫に対する放射線治療として、定位放射線治療（SRS, SRT）や、強度変調放射線治療（IMRT）、画像誘導放射線治療（IGRT）などがあります。これらは、全て当院で施行可能です。外科切除後に病変が残存している場合や、当初は全摘出と考えられた腫瘍が再発した場合などの治療に用いられます。現在の技術では、腫瘍周辺の重要組織への放射線被曝を適正に制限し、起こりえる合併症のリスクを最小限にするように厳密に計算・管理された治療放射線を病変に照射することが可能となっています。 実際の治療 図１ 図２ この方は、数ヶ月前からのひどい頭痛と両眼の視力障害で、仕事に支障を来すようになり病院を受診され、MRIにて頭蓋咽頭腫と診断されました。 黄色で示した所に4-5センチ径の頭蓋咽頭腫を認めます（図１、図２）。脳の正中で、視神経や視床下部、内頚動脈などの重要構造物に囲まれたところに腫瘍が発生しています。眼科での検査では軽度の視野障害が認められ、言語聴覚士による高次脳機能評価では高次脳機能障害は認めないとの所見でした。糖尿病・内分泌内科でのホルモン検査では、成長ホルモン、性ホルモンなどの内分泌障害を認めました。   この方に対する治療として、手術による積極的な腫瘍摘出を行いました。 従来であれば、開頭による頭蓋底アプローチを行い可能な範囲の腫瘍を切除するやり方をとっていましたが、開頭ではどうしても摘出が困難な部分（視神経の裏側など）に腫瘍が残存してしまうという問題があるので、近年では４K内視鏡による拡大経蝶形骨洞手術（経鼻的に内視鏡を使用して直接腫瘍に到達する手術法：図３～９）で摘出を行いました。 この方法は、開頭では摘出できなかった神経や血管の裏側の腫瘍に直接到達することが可能なため、全摘出のチャンスが大きくなり手術の安全性も格段に向上しています。 図３(視神経の裏側の腫瘍を下側から露出) 図４(重要な脳組織から腫瘍を慎重に剥離) 図5(剥離された腫瘍が摘出された) 図6(摘出された頭蓋咽頭腫) 図7(摘出後の脳組織、全ての腫瘍が完全に摘出されている) 図8(摘出後の閉創、鼻腔と脳組織を腹部の脂肪などで遮断する) 図9(最後に鼻中隔の粘膜で患部を被覆する) この方は、術後のMRIで腫瘍が全て摘出されたことが確認されました。（図１０、図１１） 図１０ 図１１ 頭痛と視野障害は改善し、通常の社会生活を過ごされています。 ホルモンの低下症に対して、内服でホルモンの補充療法を行いながら経過観察しています。 このように、頭蓋咽頭腫の治療には、外科、内科、小児科、眼科、放射線治療、リハビリテーション、などさまざまな専門領域のスタッフが緊密に連携することが不可欠です、当院では経験豊富なスタッフが、しっかりと患者さんとご家族をサポートします。