①　診療情報管理

当院では平成24年5月に電子カルテを導入しました。

電子カルテでの診療記録の点検を行い、精度の高い記録が保存されるよう支援しています。

電子カルテ導入以前の診療記録については、診療や医学研究、カルテ開示  等に備えて法令及び院内要綱に基づき保管管理しています。医療の質向上や安全管理に貢献できるよう、診療記録の適切な精度管理に努めています。

②　診療記録の監査

誤記入や記載漏れを抽出する量的監査と記載内容の妥当性を検討する質的監査を行っています。

電子カルテ内の記録や文書について点検を行い、その結果をフィードバックすることで診療記録の適正化に努めています。平成30年7月からは質的監査を強化し、診療情報管理士による一次監査、二次監査は監査対象診療科医師及び他診療科医師、三次監査は診療情報委員会の医師が担当する体制としました。診療記録の質改善に取り組んでいます。

③　退院患者の疾病分類

全退院患者を対象に、「疾病、傷害及び死因の統計分類提要（ICD-10 2013年版」に基づいた疾病分類を行っています。その情報は疾病統計などの資料作成に活用できるように備えています。

④　スキャンセンターの運営

平成24年5月の電子カルテ導入を機に、紙文書のスキャナ取込み業務を開始しました。患者さんが署名された同意書等の診療に関わる紙文書は、電子カルテにスキャン取込みし、電子ファイルで保存しています。

平成28年2月にタイムスタンプを導入、 タイムスタンプを付与することによりスキャン後に改ざんされていないことを担保しています。スキャン取込み前後の点検を強化し、文書の精度向上に努めています。

⑤　院内文書の管理

同意書・説明書や手術記録等の院内文書の作成・管理を行っています。

同意書を記載する側にわかりやすい書式とし、説明書は説明すべき項目を定めて統一した書式に見直しを行いました。手術記録等の院内で使用する文書は、作成の負担軽減、データの二次利用を考慮して作成・管理しています。

⑥　院内がん登録

当院では、平成17年4月1日に院内がん登録を開始しました。

国立がん研究センターの院内がん登録実務者研修を修了した診療情報管理士が「院内がん登録標準登録様式」に則り登録業務を実施しています。当院を受診し「がん」の診断、治療を受けた症例について、がんの診断・治療・予後に関する情報を登録し、当院における成人・小児がん診療の実態把握とがん診療の質向上に寄与しています。

がん登録統計→https://www.osakacity-hp.or.jp/ocgh/about/kyoten/innai.html

⑦　症例登録

医師の負担軽減を目的として、平成30年度より、NCD（National Clinical Database）をはじめとする各種症例登録の支援を開始しました。優先度に応じて支援の拡充を進めています。また、登録業務の標準化及び効率化、精度向上に取り組んでいます。

⑧　カルテ開示

患者さんからの求めに応じて、「地方独立行政法人大阪市民病院機構における診療情報提供取扱要綱」に基づき情報提供を行っています。

カルテ開示の案内→　https://www.osakacity-hp.or.jp/ocgh/inv/madoguchi.html