筋弛緩薬（ロクロニウム）紛失事案の再発防止策等について（報告）

令和６年10月８日

大阪市民病院機構
法人運営本部総務課長
電話：06-6929-3625

 

筋弛緩薬（ロクロニウム）紛失事案の再発防止策等について（報告）

 

　大阪市立総合医療センター内で発生しました筋弛緩薬（ロクロニウム）紛失及び所在判明（令和６年７月14日及び７月19日公表）について、市民の皆さまをはじめ、関係者の皆さまに多大なるご迷惑とご心配をおかけいたしましたこと、あらためて心よりお詫び申しあげます。
　医療安全対策の検討につきましては、関係行政機関からのご指導を賜り、進めてまいりました。
　本件事案を踏まえた再発防止策を下記のとおり報告させていただきます。

本件事案に至った原因

1. 薬剤セット準備時の確認の不徹底
2. 薬剤師から麻酔科医師への払い出し時の相互確認の不徹底
3. 薬剤セット返却時の確認の不徹底

運用の見直しについて

見直し項目	対応内容
薬剤セット準備方法及び確認方法	・トレーに入れた患者１名毎の薬剤セットを監査者が確認するよう改めた。 ・確認後、所定用紙に監査者がサインする体制に改めた。
薬剤管理室の運用及び 薬剤セット払出時の確認方法	・当院手術センター内の薬剤管理室の対応人員を補強した。 ・払出時の相互確認を徹底し、払出者受入者の双方が所定用紙にサインする体制に改めた。
薬剤セット返却時の確認方法	・払出数・使用数・返却数・残液・患者氏名の確認を行い、返却確認を行った薬剤師が色付きボールペン（黒色除く）で所定用紙にサインする体制に改めた。
その他	・関係者が誤認することがないように所定用紙を簡潔に分かりやすい記載内容に改めた。 ・薬剤セット内容の見直しを行い、筋弛緩薬（ロクロニウム25㎎）を薬剤セットに含まない取り扱いに改めた。 ・緊急時の連絡体制を見直し、関係者に速やかに情報伝達ができる体制を再構築した。 ・今回の運用の見直しを行ったことに伴い、関係マニュアルの改訂を行った。

周知徹底等について

・本件事案の発生にかかる周知と注意喚起を行い、薬剤管理の重要性の認識を高めるため、職員全員に対して改めて指導した。
・医療安全に関する研修を実施するとともに、受講した職員に対して研修内容の理解度の確認を行った。
・改訂したマニュアルや医療安全にかかるマニュアル等を掲示板に掲載し、遵守の啓発を行った。