大阪市立総合医療センターにおける筋弛緩薬(ロクロニウム)の所在の判明について
大阪市立総合医療センターにおける筋弛緩薬(ロクロニウム)の所在の判明について
令和6年7月19日
大阪市民病院機構
法人運営本部総務課長
電話:06-6929-3625
大阪市立総合医療センターにおける筋弛緩薬(ロクロニウム)の所在の判明について
大阪市立総合医療センターにおける筋弛緩薬(ロクロニウム)(以下、「筋弛緩薬」という。)の紛失事案(7月14日(日曜日)公表)について、紛失したとされていた筋弛緩薬25mg1瓶を引き続き捜索していたところ、令和6年7月18日(木曜日)に病院内において所在が判明しました。
今回の事案について、患者さんをはじめ、地域並びに関係者の皆様に多大なるご迷惑とご心配をおかけしており、改めて心よりお詫び申し上げます。
1 概要と調査結果
筋弛緩薬(ロクロニウム)は、手術の前日に手術センター内にある薬剤管理室の保管金庫に手術予定の患者ごとに必要な量をセットされ、保管されているものを手術当日に、金庫から出庫して使用されます。今回のケースでは、患者Aに対して50mg3瓶と25㎎1瓶の合計4瓶をセットするべきところ、実際には、50㎎3瓶しかセットしておらず、別の患者Bに25mg1瓶をセットしておりました。
患者Bの返却確認時に患者A分の筋弛緩薬25㎎1瓶がセットされていたことに気づけず、金庫に返却処理しました。翌日に返却確認した患者Aにはセットされていなかったにもかかわらず、返却されていないとして紛失したと誤認したものです。
・7月10日(水曜日)17時頃
手術前日。患者Aと患者Bのそれぞれに伝票に基づき麻酔時に使用する薬剤をケースにセットし、薬剤管理室の金庫に保管。(薬剤師によるダブルチェック実施)
※調査の結果、患者Aと患者Bに筋弛緩薬25㎎1瓶の入れ間違いが発生し、患者Bに筋弛緩薬がセットされていたことが判明。
・7月11日(木曜日)12時頃
手術当日。患者Bの薬剤ケースが返却された。セットされていないはずの筋弛緩薬25㎎1瓶が返却処理された。
※調査の結果、この時点で筋弛緩薬25㎎がセットされ過ぎていたことを見落としていたことが判明。
・7月11日(木曜日)16時
患者Aの手術終了。手術終了後、薬剤ケースが薬剤管理室返却金庫に返却された。
・7月12日(金曜日)10時
患者Aの薬剤ケースを確認。セットされているはずの筋弛緩薬25㎎1瓶が返却されていないと誤認する。
※調査の結果、筋弛緩薬25㎎1瓶がセットされていなかったことが判明。
・7月12日(金曜日)以降
薬剤部、麻酔科及びその他関係職員とともに捜索するものの発見に至らず。
・7月13日(土曜日)14時
都島警察署へ筋弛緩薬が所在不明であることを報告する。
・7月18日(木曜日)17時
7月12日以降、継続して院内の徹底捜索の結果、筋弛緩薬の所在が判明する。
※が相互に関連して発生していたが、薬剤セットの入れ間違い及び確認不足、返却時の確認不足による誤認と判明。
2 再発防止策
再発防止策等については、今後まとまり次第大阪市民病院機構ホームページにて公表する予定です。