大阪市立総合医療センターにおける筋弛緩薬（ロクロニウム）の紛失について

令和６年７月14日

大阪市民病院機構
法人運営本部総務課長
電話：06-6929-3625

 

大阪市立総合医療センターにおける筋弛緩薬（ロクロニウム）の紛失について

 

　大阪市立総合医療センター手術センター内で保管の筋弛緩薬（ロクロニウム）25㎎１瓶の紛失が判明しました。
　直ちに、関係職員からの状況聴取、処方記録の確認、並びに院内関係個所の捜索を行いましたが、現在のところ発見に至らず、所在不明となっております。
　このような事案を発生させ、皆様に多大なご心配とご迷惑をおかけすることとなり、心よりお詫び申しあげるとともに、今回の事態を厳粛に受け止め、再発防止に努めてまいります。

 

１　概要と経過
　令和6年7月12日（金曜日）14時に、筋弛緩薬（ロクロニウム）25㎎１瓶が所在不明であることが判明しました。
　筋弛緩薬（ロクロニウム）は、手術の前日に、手術予定の患者ごとにケースをセットし、手術センター内にある薬剤管理室の保管金庫に保管することとなっています。

 

・７月10日（水曜日）
　手術前日。筋弛緩薬（ロクロニウム）４瓶（50㎎３瓶、25㎎１瓶）を患者1名分の薬剤をケースにセット
　し、薬剤管理室に保管。
・７月11日（木曜日）８時
　手術当日。患者1名分の薬剤セットを出庫。うち50㎎１瓶のみ手術に使用。
・７月11日（木曜日）16時
　手術終了。使用分の筋弛緩薬（ロクロニウム）の空瓶（50㎎１瓶）、未使用分の筋弛緩薬（ロクロニウ
　ム）を入れたケースを薬剤管理室金庫に返却。
・７月12日（金曜日）10時
　薬剤部において、返却用金庫のケース内をチェックしたところ、未使用の筋弛緩薬（ロクロニウム）25㎎
　１瓶が返却されていないことが判明
・7月12日（金曜日）以降
　薬剤部、麻酔科及びその他関係職員とともに捜索するものの発見に至らず
・７月13日（土曜日）14時
　都島警察署へ筋弛緩薬（ロクロニウム）が所在不明であることを報告

 

２　紛失した薬品名
　筋弛緩薬（ロクロニウム25㎎）１瓶

 

３　原因
　手術センター内での医薬品の管理不備等、複数の要因が重なっていることが考えられるが、現在、詳細な事実を調査中。

 

４　再発防止について
　詳細の調査結果、再発防止策等については、今後、まとまり次第大阪市民病院機構ホームページにて公表する予定です。