神経鞘腫

頭蓋咽頭腫とは 頭蓋咽頭腫は，脳の正中付近に発生する稀な腫瘍です．視床下部や脳下垂体，視神経などに接して発生します．全脳腫瘍の1〜3％の頻度であり，小児脳腫瘍では5〜10％です．発生年齢に特徴があり，小児期に発生する場合と，成人期に発生する場合があります． 組織学的には良性ですが，しばしば患者さんの寿命を縮める場合があり，良性というよりは低悪性度の腫瘍と見なすべき，と考えられています．ほとんどの場合，嚢胞（袋状の部分）と実質（塊の部分）を含んでおり，嚢胞内はコレステロール結晶を含む濁った液体で満たされています． 頭蓋咽頭腫の臨床症状 通常はゆっくりと発育するので，症状が出てから診断が確定するまでに1年以上かかることも稀ではありません． 頭蓋咽頭腫が視神経を圧迫すると視力低下や視野障害の原因となります．多くの頭蓋咽頭腫の患者さんは，眼科で視野の検査をすると異常が認められます． また脳下垂体や視床下部などの内分泌器官に影響を及ぼすことにより，さまざまな内分泌障害を来すことがあります．成長ホルモンや，性ホルモン，甲状腺刺激ホルモン，副腎皮質刺激ホルモンなどの分泌が障害され，小児の患者さんでは成長不全，成人の患者さんでは性機能障害などが認められることがあります． 腫瘍による神経組織の圧迫により中等度から重度の頭痛を認めたり，うつ症状を認めることがあります． 頭蓋咽頭腫の診断 頭蓋咽頭腫は，脳MRIおよび脳CT検査により診断を行います． これらの画像診断に加えて，糖尿病・内分泌内科で詳細なホルモンの検査を行います． また，眼科で視力や視野の評価を行います． 状況により，言語聴覚士が高次脳機能障害の有無を検査することがあります． 頭蓋咽頭腫の治療 頭蓋咽頭腫に対して有効な治療方法は，外科的な手術による摘出術と，放射線治療の２種類です．頭蓋咽頭腫は腫瘍であるので，これらの治療の後に腫瘍組織が残存していれば，将来再発する可能性があります．そのため，まず手術による完全な摘出を目標とした治療計画を検討します．状況により手術を２回もしくは３回に分けて行う事もありますが，手術の安全性と治療効果を総合的に判断し，個々の患者さんに最適と思われる治療方法を検討します．一般的に，頭蓋咽頭腫の手術治療はリスクが高いので，全摘出を目指さずに部分的に摘出を行って放射線治療を行う治療計画が用いられる場合があります．当院の治療方針は，安全な範囲で最大限の摘出術を行って，全摘出が得られれば以後は経過観察，もし腫瘍の残存があればガンマナイフ等の放射線治療を追加で検討するという考え方をとっています． ①手術治療 当院では，開頭による腫瘍摘出術と，内視鏡下経鼻的腫瘍摘出術の両方を施行しています．頭蓋咽頭腫は，腫瘍の大きさや発生部位，周囲の神経および血管等の重要構造物との関係性などに大きな個人差があるため，開頭による摘出術が有効なのか，内視鏡下経鼻的手術が有効なのかをさまざまな画像診断の所見を元に検討し，手術の方法を判断します．最近は内視鏡下経鼻的手術の割合が増加している傾向にあります． 開頭頭蓋内腫瘍摘出術は，腫瘍にアプローチする部分の頭皮を切開し，開頭を行い，脳の隙間の部分を通って腫瘍に到達し，少しずつ腫瘍を摘出してゆく方法です． 頭蓋咽頭腫は，頭部のほぼまん中に発生するので，前方からアプローチする場合もありますし，後方，側方からアプローチを行う事もあります． これに対して，内視鏡下経鼻的腫瘍摘出術は，開頭するのではなく，鼻腔側から内視鏡を用いて頭部のまん中に直接的に到達し，下側から腫瘍を摘出する方法です． 脳や神経を経由しないで，最も直接的に腫瘍を摘出できる利点があり，近年は使用されることが多くなっています．   当院では，開頭手術と経鼻内視鏡手術の両方を施行可能な体制をとっています．個々の患者さんに対して最適な方法を計画します． ②放射線治療 頭蓋咽頭腫に対する放射線治療として，定位放射線治療 (SRS, SRT)や，強度変調放射線治療 (IMRT)，画像誘導放射線治療 (IGRT)などがあります．これらは，全て当院で施行可能です．外科切除後に病変が残存している場合や，当初は全摘出と考えられた腫瘍が再発した場合などの治療に用いられます．現在の技術では，腫瘍周辺の重要組織への放射線被曝を適正に制限し，起こりえる合併症のリスクを最小限にするように厳密に計算・管理された治療放射線を病変に照射することが可能となっています． 実際の治療 図１ 図２ この方は，数ヶ月前からのひどい頭痛と両眼の視力障害で，仕事に支障を来すようになり病院を受診され，MRIにて頭蓋咽頭腫と診断されました． 黄色で示した所に4-5センチ径の頭蓋咽頭腫を認めます (図1，2)．脳の正中で，視神経や視床下部，内頚動脈などの重要構造物に囲まれたところに腫瘍が発生しています．眼科での検査では軽度の視野障害が認められ，言語聴覚士による高次脳機能評価では高次脳機能障害は認めないとの所見でした．糖尿病・内分泌内科でのホルモン検査では，成長ホルモン，性ホルモンなどの内分泌障害を認めました．   この方に対する治療として，手術による積極的な腫瘍摘出を行いました． 従来であれば，開頭による頭蓋底アプローチを行い可能な範囲の腫瘍を切除するやり方をとっていましたが，開頭ではどうしても摘出が困難な部分 (視神経の裏側など)に腫瘍が残存してしまうという問題があるので，近年では４K内視鏡による拡大経蝶形骨洞手術 (経鼻的に内視鏡を使用して直接腫瘍に到達する手術法：図３-９)で摘出を行いました． この方法は，開頭では摘出できなかった神経や血管の裏側の腫瘍に直接到達することが可能なため，全摘出のチャンスが大きくなり手術の安全性も格段に向上しています． 図３(視神経の裏側の腫瘍を下側から露出) 図４(重要な脳組織から腫瘍を慎重に剥離) 図5(剥離された腫瘍が摘出された) 図6(摘出された頭蓋咽頭腫) 図7(摘出後の脳組織、全ての腫瘍が完全に摘出されている) 図8(摘出後の閉創、鼻腔と脳組織を腹部の脂肪などで遮断する) 図9(最後に鼻中隔の粘膜で患部を被覆する) この方は，術後のMRIで腫瘍が全て摘出されたことが確認されました (図10, 11) 図１０ 図１１ 頭痛と視野障害は改善し，通常の社会生活を過ごされています． ホルモンの低下症に対して，内服でホルモンの補充療法を行いながら経過観察しています． このように，頭蓋咽頭腫の治療には，外科，内科，小児科，眼科，放射線治療，リハビリテーション，などさまざまな専門領域のスタッフが緊密に連携することが不可欠です．当院では経験豊富なスタッフが、しっかりと患者さんとご家族をサポートします．

特徴 脳下垂体とは，脳の底にぶら下がっている小さな器官です．身体にホルモンを分泌する働きを持っています．ホルモンは全部で8種類あり，身体を正常に保つ上で非常に重要です． 脳下垂体に発生する代表的な腫瘍が下垂体腫瘍と呼ばれる良性の腫瘍です．これは腫瘍自体がホルモンを分泌しないタイプと不適切にホルモンを分泌するタイプにわかれます． ホルモンを分泌しない腫瘍 ホルモンを分泌する腫瘍 非機能性下垂体腺腫 プロラクチン産生腺腫 成長ホルモン産生腺腫　(先端巨大症・アクロメガリー) 副腎皮質刺激ホルモン産生腺腫　(クッシング病) 上記すべての腫瘍に共通の症状として，腫瘍によって視神経が圧迫された時に視野の外側が見えにくくなるという症状が生じます (両耳側半盲)． また下垂体に腫瘍が発生した場合，正常の脳下垂体ホルモンの機能低下が生じることがあります． この場合は適切に薬による補充療法を行う必要があります． 当院における治療方針 下垂体腫瘍は，脳神経外科による手術だけではなく，様々な科が協力して診断と治療を行う事が重要です．当院では，内分泌内科が術前の下垂体機能の評価や薬物治療の効果判定を行い，耳鼻咽喉科が手術時および術後の鼻内処置を行っています．脳神経外科は外科的な治療方法の検討 (内視鏡下経鼻的下垂体腫瘍摘出術・開頭頭蓋内腫瘍摘出術・ガンマナイフ治療)を行い，下垂体機能をできるだけ温存しながら最大限の腫瘍摘出を行います．また術後に内分泌内科による下垂体機能の評価と，必要時に薬物治療の追加を行います．このように円滑な他科連携治療を行う事で，術後のQOL(生活の質)を高く保つ事が出来、早期の社会復帰が可能になります．   下垂体腫瘍に対する様々な手術方法 ①開頭による顕微鏡下腫瘍摘出術 ②顕微鏡による経蝶形骨洞腫瘍摘出術 ③内視鏡下経鼻的下垂体手術 ④手術用顕微鏡 ⑤ハイビジョン内視鏡 ①と②は手術用顕微鏡を用いた手術法で，従来下垂体手術で用いられていた方法です． 現在はハイビジョン内視鏡を用いた③の術式を用いるようになり手術の有効性および安全性がさらに向上しています． 内視鏡下経鼻的下垂体手術について 非機能性下垂体腺腫 この腫瘍は，視神経が腫瘍によって圧迫されて眼が見えにくくなり発症する事が多いので，視神経に対する圧迫を解除する目的で手術治療を行います．安全に摘出できる部分を手術で取り除き，血管に巻き付いた所など摘出にリスクの伴う部分は放射線治療 (ガンマナイフ治療)を必要に応じて追加するという方法をとっています．手術直後から眼の見え方は良くなります．一般的に術後の下垂体機能は温存されますが，術前より下垂体機能の低下がある場合などは，必要によりホルモン補充療法をします．全く無症状で偶然に発見される事もありますが，この場合には詳しく検査を行った上で経過観察を選択する場合もあります． 視力障害で発症した非機能性下垂体腺腫．腫瘍が正常下垂体と視神経を強く圧迫している． 内視鏡下経蝶形骨洞手術により腫瘍が全摘出され，脳下垂体と視神経が見えるようになっている． 術直後より視力障害は正常化し下垂体機能は温存された．術後約1ヶ月で社会復帰となった． プロラクチン産生下垂体腺腫（プロラクチノーマ） プロラクチンというホルモンが腫瘍により過剰産生されることにより無月経となり，女性側の不妊の原因となることが多い疾患です．この疾患は，ドパミン作動薬という薬の効果が極めて高いため，手術ではなく，内科的治療が第一選択となります．この薬はプロラクチン値を低下させ腫瘍を小さくさせます．腫瘍を完全に消滅させるわけではないので，一定期間内服を継続させる必要があります．薬の効果があまりない，もしくは薬の副作用が強くて内服継続が困難である場合，手術による効果が高いと判断される場合などには手術治療を検討します． 成長ホルモン産生下垂体腺腫（先端巨大症、アクロメガリー） 腫瘍が成長ホルモンを過剰産生し，身体の様々な症状を呈してくる疾患です．緩徐に発症するために長い間気付かれずに放置されている場合があります．手足が大きく，分厚くなり顎や額が突出します．また，唇や舌が肥大して声が低くなります．高血圧や糖尿病，脂質異常症，心臓病，脳卒中などを発症しやすくなり，平均寿命が短くなります。このため積極的な治療が必要です． 手術による腫瘍摘出術が治療の第一選択です．完全な腫瘍組織の摘出により根治が期待できます．全摘出できるかどうかは腫瘍の大きさ，進行度によって異なります．全摘出ができない場合であっても可及的に腫瘍組織を摘出しておく事がその後の治療効果に影響します．手術治療の後で，必要があれば薬物治療（ソマトスタチンアナログなど）や放射線治療（ガンマナイフ）などを検討します． 他の下垂体腫瘍と同様に，難病指定疾患で治療が難しいと考えられていますが，当科では外科治療および内科治療ともに，最先端の治療を受けて頂く事が可能です． ACTH産生下垂体腺腫（クッシング病） ACTH (副腎皮質刺激ホルモン)というホルモンが腫瘍により過剰産生される疾患です．ホルモン異常により顔が丸くなる (満月様顔貌)や，体幹部が太く手足が細くなる (中心性肥満)などの特徴的な症状を示し，体毛が濃くなり，にきびが増えて，皮膚の色素が濃くなってまだら模様になってきます．病気が進行すると，筋力低下，易感染性を発症します．高血圧，糖尿病，脂質異常症や骨粗鬆症などの生活習慣病と類似した合併症を来します． この腫瘍はMRIなどの画像診断で写らない事も多いため，腫瘍がどこにあるのかを詳細に調べる事が非常に重要です．わずかでも取り残しがあると将来的に再発する可能性が高いため，できるだけ確実に腫瘍組織を全摘する方法をとります． 手術による全摘が困難な場合には過剰なホルモン産生を抑制する薬物療法や，ガンマナイフ治療を考慮します． (左)急激な視力障害で発症した下垂体腺腫．腫瘍による視神経の圧迫を認める． (中)内視鏡下経蝶形骨洞手術により全摘出の状態となった．視力は発症前の状態まで回復した． (右)ハイビジョン内視鏡による摘出中の光景．腫瘍組織と周辺組織との境界が明瞭に区別されている．

特徴 髄膜腫とは，脳を包んでいる膜 (くも膜、硬膜)から発生する腫瘍です．多くは良性の腫瘍であり，中高年の女性に多く発生することが知られています．これらの膜は脳の全周を包んでいるため，脳表の何処からでも発生します．腫瘍が発生した部位により名称が異なります (円蓋部髄膜腫、大脳鎌髄膜腫、鞍結節部髄膜腫など)． 腫瘍の発生原因は完全には明らかになっていませんが，過去の頭部への放射線治療歴や一部の遺伝子異常が原因となり得ると言われています． 良性であることから，ゆっくりと大きくなる性質を持っており，症状が出にくいという特徴があります． 髄膜腫は，何らかの症状がある場合や，症状がなくても増大傾向にある場合，脳幹や視神経などの重要構造物に対して将来的に悪影響が生じると思われる場合などに治療適応となります． 当院における治療方法 小さな腫瘍で，無症候性である場合には治療介入をせずに定期的に経過観察をします．治療を行う場合は，基本的に良性腫瘍であるため外科的切除 (手術による摘出術)が最も効果的な治療法です．しかし同じ髄膜腫でも発生部位，周囲の神経や血管との関係，腫瘍の硬さなどにより手術のリスクが異なるため，それぞれの患者様個別の治療法が検討されます． 当院では，手術リスクを減じるために，カテーテルによる腫瘍栄養血管塞栓術を行う場合があります．またどの部分が手術による摘出が適するか，ガンマナイフによる治療が適するかを術前に詳細に検討し，複数の治療法を最も効率的に組み合わせて最大限の治療効果を得られるようにしています． 定位的放射線照射 (ガンマナイフ)は，腫瘍に対して集中的に放射線を照射し，周囲の組織には放射線の影響を出さないようにする治療です．大きくない頭蓋底発生の髄膜腫に対しては極めて有効な治療法で，ガンマナイフ単独もしくは手術治療と組み合わせて腫瘍を治療します． これらの治療方法 (手術による摘出術，ガンマナイフ治療，経過観察)の選択は，①手術による摘出がどれぐらい可能か，②患者さんの全身状態 (全身麻酔手術で問題となるような合併疾患の有無)，③腫瘍の増大有無および増大速度，などを考慮し個別に判断します． 代表的な治療例 (左)　右の視神経外側に発生した腫瘍 (前床突起部髄膜腫)が視神経を内側に圧迫している． (右)　頭蓋底アプローチを用いた手術により腫瘍が全摘出され，視神経の圧迫が解除されている． 術前に認めていた視野欠損は術後に消失した． (左)　左の大脳半球上方に発生した腫瘍 (傍矢状洞部髄膜腫)が左大脳半球を圧迫している． (右)　栄養血管塞栓術および腫瘍摘出術により腫瘍が全て摘出され，大脳の圧迫が解除されている． 術前に認めていた認知症、歩行障害は術後に消失した． （上）錐体斜台部髄膜腫 (脳深部に発生した髄膜腫，白い腫瘤として見える）により，顔面の感覚異常を来している． （下）術中神経生理モニタリングとナビゲーションシステムを使用した頭蓋底アプローチにより，腫瘍を全摘出した． 術後，顔面の感覚異常は消失した． 聴神経および顔面神経に近接した錐体骨部髄膜腫に対する、術中脳神経モニタリング併用下の腫瘍摘出術 この方は，ふらつきの進行で脳腫瘍を指摘され当科紹介となりました．86才と高齢の方ですが，もともとは全く認知症のない，非常にお元気な方でした．MRIでは4㎝の錐体骨部髄膜腫が，小脳と脳幹を圧迫していることがわかりました．髄膜腫は脳を包んでいる硬膜という膜から発生する良性の脳腫瘍であり，適切な摘出術により治癒が得られる疾患です． 以前であれば，86歳の方に対する脳腫瘍の摘出術は一般的に勧められることはありませんでした．しかし近年ではこの方のように元気な高齢者の患者さんが増加しており，当科では病状を詳細に検討したうえで手術治療をお勧めする場合があります．麻酔管理，周術期管理等を含めて高齢者の方が無理なく治療を受けていただける体制をとっております． この方の場合，手術をしないと失調症状の進行による歩行障害がさらに進行することが予想され，全身状態を評価したうえで手術した方が良いだろうと判断いたしました．   今回の腫瘍の発生部位は，顔面神経 (顔を動かす神経)と、聴神経 (音を聴く神経)に接しており，摘出に伴ってこれらの神経が障害されるリスクが懸念されました．つまり手術によって音が聞こえなくなったり，顔の筋肉を動かすことが出来なくなったりする可能性があるということです．このような状況下において，当院では手術による神経機能障害リスクを回避するために，詳細な術中神経機能モニタリングを用いています．全身麻酔下の開頭頭蓋内摘出術では，腫瘍を摘出している際に神経機能が温存されているのか，あるいは障害されたのか，実際に麻酔を覚ましてみないとわかりませんが，特殊な神経刺激に対する筋電図や脳波などの神経反応を手術中リアルタイムに観察することにより術中の神経機能をモニタリングし，手術による損傷リスクを低下させる事ができます．専任の臨床検査技師が手術に立ち会い，腫瘍の摘出中に，神経機能の変化がないかどうかを監視しています (図1，2)．当院では脳腫瘍，下垂体腫瘍，脳動脈瘤や脊椎脊髄疾患に対してこのような術中神経機能モニタリングを施行しており，手術合併症のリスクが極めて低い良好な成績を達成しております． 無事に腫瘍が摘出されました (図3)．術後のリハビリテーションも順調に進み，新たな神経脱落症状なく，ふらつきも改善し自宅退院されました． 高齢者の方の手術は今後増加すると思われますが，当院ではこのように万全の体制で高齢者の方の開頭手術を行い，安心して治療を受けていただけるように努めて参ります． 図１　この患者さまの術前MRI画像 右錐体骨髄膜腫が小脳と脳幹を圧迫し，ふらつきの原因となっています (黄色点線)． また腫瘍の前方では顔面神経と聴神経を腫瘍が圧迫しています (青矢印)． 図２　術中神経生理モニタリング 全身麻酔導入後，患者さまの聴力および顔面神経機能を電気生理学的にモニタリングするため，さまざまな電極を留置します (左)．手術中は専任の臨床検査技師が神経機能を監視し，手術による神経機能悪化のリスクを回避します (右)． 図３　錐体骨髄膜腫の摘出 腫瘍の摘出は手術用の顕微鏡を使用し，図のように腫瘍 (青矢印)と脳組織 (緑矢印)を少しずつ剥離して進めてゆきます．この患者さまの場合には腫瘍の奥に聴神経と顔面神経が存在しているので，摘出操作による神経の損傷に注意して手術を進めます． 図４　腫瘍摘出後の状態 腫瘍の摘出がほぼ終了し，顔面神経 (黄矢印)と聴神経 (青矢印)が腫瘍の奥で露出された状態です．電気刺激で顔面神経機能を確認しています．脳幹の圧迫が解除され，神経機能が温存されました．手術時間は約５時間でした． 図５　術後MRI 術後のMRIでは，腫瘍が摘出されていることがわかります．手術後３日目より歩行リハビリテーションを開始しました．数日でトイレ歩行ができるようになり，試験外泊を経て術後２３日目に自宅退院となりました．現在も元気に外来に通院されており，非常に良好な経過をとられました．