大阪市立総合医療センター,Osaka City General Hospital

TEL.06-6929-1221

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消化器外科

食道がん、胃がん、直腸がんの最新手術
手術支援ロボット『ダヴィンチ』

         

消化器外科でのロボット手術

手術支援ロボット『ダヴィンチ』とは

 近年、消化器外科領域において、低侵襲治療が急速に広がり、創が小さな腹腔鏡手術は、一般的な手術方法となっています。そして当院に導入となった、最先端医療機器である手術支援ロボット「da Vinci Si Surgical System」による腹腔鏡手術、いわゆるダヴィンチ手術は、従来の腹腔鏡下手術にロボットの機能を組み合わせて発展させた進化版といえます。

 執刀する医師が患者さんに触れることなく遠隔操作で手術支援ロボット「ダヴィンチ」を操作して手術を行います(図1配置図)。ダヴィンチシステムはペイシャントカート、サージョンコンソール、ビジョンカートの3つから構成されます。ペイシャントカートは患者さんに接続され実際に手術操作が行われるの部分です(2矢印)。人の眼の役割をするカメラと手の役割をする3本のロボットアームを持っています。患者さんの身体に小さな穴を数か所開け、各アームに接続されたカメラや手術器具が体内に挿入され、サージョンコンソールの術者からの指令で各器具が外科医の手の動きを忠実に再現し手術が進行します。サージョンコンソールは、執刀医が座ってカメラを通して体内の画像を見ながら、手足を使って鉗子類を操作するところです(3)

消化器外科 手術支援ロボット 図1

図1 手術室配置図

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図2 ダヴィンチと助手

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Figure-3-2-e

図3 術者

ロボット支援手術の特徴

 「ダヴィンチ」手術に用いられる内視鏡は2眼のハイビジョンカメラで遠近感のある立体画像が得られます。つまり3D画像で体内の臓器などが浮き上がって鮮明に視認することができます。また高解像度で鮮明、約10倍に拡大できます。外科医の手の役割をする3本のロボットアームに接続される鉗子や鋏は、人間の手以上の可動域をもち、従来の手術では不可能であった複雑な動きが可能です。手振れ防止機能が備わっており、人間の手よりずっと小さい鉗子を用いて非常に細かな作業を正確に操作ができる特徴を有します(図4

図4
ロボット手術の特徴
胃がんのロボット支援手術

 胃癌は、本邦で罹患(りかん)数は1位、死亡数は肺癌、大腸癌に次いで3位の癌です。遠隔転移を認めない場合や内視鏡で切除できる早期癌以外の標準治療は外科手術です。従来は開腹手術が行われていましたが、近年、腹部に約1cm程度の穴を数か所あけて行う腹腔鏡手術が普及してきており、当科でも約80の患者さんに腹腔鏡手術を施行しています。腹腔鏡手術の利点は、手術創が小さいことによる術後の痛みの軽減、美容上の美しさ、より早い術後回復、より短い入院期間、などが挙げられます。しかし、胃癌に対する腹腔鏡手術は、内視鏡手術用の細長い「かんし」と呼ばれる器具をポートと呼ばれる穴から挿入し、テレビモニターを見ながら手術操作を行います。ときに高度な技術が必要になることがあり、進行癌の場合などは、癌の根治性の低下や術後合併症の増加などが報告されています。そこで、近年、登場したのが、手術支援ロボット「ダヴィンチ」を使用した胃癌手術です。ロボットの手は人間の手以上に関節の可動域が大きく、より繊細な動きが可能となり、腹腔鏡手術より安全で確実で合併症の少ない手術が行えるようになりました。特に従来の腹腔鏡下胃癌手術ではその操作性の悪さから膵臓へのダメージが危惧されていましたが、ロボット支援手術では多関節鉗子により膵臓への圧迫を大幅に減らした手術することが可能になります(図5)。そのおかげで術後の膵液漏(膵臓周囲のリンパ節郭清の影響で膵臓周囲から膵液が漏れること)などの合併症の頻度が少なくなります。また手術の創部も小さいことから、術後の痛みも軽減し整容性も良好です(図6。そのメリットを生かして、胃癌に対するロボット支援手術が、海外、特に韓国では非常に普及しています。当院では、ロボット手術を多数行っている韓国の延世(よんせい)大学病院や日本の藤田保健衛生大学病院でトレーニングを受けた医師(写真1)が、20171月から、ロボット支援手術を開始しました。20198月までに107の患者さんに同手術を施行し、平均手術時出血量20mlと、ほとんど出血しない手術が可能となり、すべての患者さんにおいて大きな合併症を認めず、術後平均11日間で退院されました。当科では、今後も積極的にこの手術を行い、多数の患者さんにその恩恵を受けて頂きたいと考えています。

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(写真1) 韓国Yonsei大学 Woo Jin Hyung 教授と久保医師

図5 ダヴィンチ手術の利点  (膵臓へのダメージ↓)

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(図6) ダヴィンチ手術1年後の患者さんの創部

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ダヴィンチ手術中の映像

食道がんのロボット支援手術

 食道がんは、遠隔転移を認めない進行がんの場合や内視鏡で切除できる早期がん以外の標準治療は外科手術です。手術を行う場合、従来は開胸手術が行われていましたが、胸壁の破壊を最小限に抑えるために、胸部に約1cmの穴を4か所あけて行う胸腔鏡手術が普及しており、当科でも約80%の患者さんに胸腔鏡手術を施行しています。胸腔鏡手術の利点は、手術創が小さいことによる術後の痛みの軽減、美容上の美しさ、より早い術後回復、より短い入院期間、などが挙げられます。しかし、食道がんに対する胸腔鏡手術は、内視鏡手術用の細長い「かんし」と呼ばれる器具を肋骨と肋骨の間に留置したポートと呼ばれる穴から挿入し、テレビモニターを見ながら手術操作を行います。高度な技術が必要になることがあり、進行癌の場合などは、癌の根治性の低下や術後合併症の増加などが報告されています。そこで、近年、登場したのが、手術支援ロボット「ダヴィンチ」を使用した食道がん手術です。ロボットの手は人間の手以上に関節の可動域が大きく、より繊細な動きが可能となり、胸腔鏡手術と同じ創口(図6)で、胸腔鏡手術より安全確実で合併症の少ない手術が行えるようになりました。特に従来の胸腔鏡下食道がん手術では、反回神経へのダメージが危惧されていましたが、ロボット支援手術では多関節鉗子により反回神経への影響を大幅に減らした手術することが可能になります。そのおかげで術後の反回神経麻痺(声がれ)などの合併症の頻度が少なくなる可能性があります。そのメリットを生かして、食道がんに対するロボット支援手術が、海外、特に韓国では非常に普及しています。当院では、ロボット手術を多数行っている韓国の延世(よんせい)大学病院でトレーニングを受けた医師(図7)が、20184月から、ロボット支援下食道がん手術を開始し、20198月までに14名の患者さんに手術を行い、全員元気に退院されました。

 ダヴィンチ手術時のカメラ映像

ダヴィンチ手術中のモニター映像

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(図6) ダヴィンチ手術後の創部

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ダヴィンチ手術中の風景

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(図7) 韓国Yonsei大学での手術研修

左から櫻井医師(当院消化器外科)、Dae Joon Kim 教授(Yonsei大学)、久保医師(当院消化器外科)、豊川医師(大阪市立大学)

直腸がんのロボット支援手術

 ロボット支援手術は、小さくあけた穴から小型カメラや治療器具を入れて手術を行うことは腹腔鏡手術と同じです。しかし、腹腔鏡手術で使用する器具と異なり、ロボットの手術器具の先端は指のように自由に曲げることができるため、術野での繊細な操作が可能となります。また、3Dカメラで立体的な体内の画像を得られ、術者は患部を拡大してみることができます。腹腔鏡手術でも3Dカメラは使用可能ですが、ロボットの場合、手ぶれがなく、カメラが非常に安定しているため、狭い骨盤内であっても術野に近接しても安定した画像が得られるという利点があります。つまり、従来の開腹や腹腔鏡手術と比べてより繊細で精密な手術が施行できるということです。繊細な手術を行うことにより根治性、肛門・排尿・性機能などの機能温存の向上が期待できます。特に直腸に密接する骨盤神経叢(排尿や性機能を担っている神経)を繊細な操作で丁寧に温存することにより、術後の排尿・性機能の保持や早期の回復が期待され、後遺症の少ない、体に優しい手術が可能となります。また、従来の腹腔鏡よりも骨盤深部での手術操作が可能になることにより、従来よりも肛門に近い腫瘍であっても肛門を温存できる可能性が高くなります。

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ダヴィンチ直腸手術の光景

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