密封小線源療法（ブラキセラピー）について

    前立腺がん・腎がん・膀胱がんの最新手術 手術支援ロボット『ダヴィンチ Xi』 前立腺がん、腎がん、膀胱がん、腎盂尿管移行部狭窄に 対するロボット支援手術に、健康保険が適応されます 2015年、当院泌尿器科で、前立腺がんに対するロボット支援前立腺全摘除手術を開始しました。以後、2016年に、腎がんに対するロボット支援腎部分切除術を開始し、2018年に、膀胱がんに対するロボット支援膀胱全摘術を開始しました。また、2020年から、腎盂尿管移行部狭窄に対するロボット支援腎盂形成術を開始しました。いずれも、健康保険が適応されます。 前立腺がんに対するロボット支援前立腺全摘術(RARP)について 前立腺がんの治療には、多くの種類があります。手術治療だけでなく、放射線治療として、小線源療法や外照射療法などがあります。当院泌尿器科では、放射線科と定期的にカンファレンスを実施し、患者さんそれぞれの背景や希望をふまえて、最も適切な治療を提供しています。2020年末までに、225人の前立腺がん患者さんに対し、ロボット支援手術(RARP)を実施してきました。従来の手術に比較し、出血や尿失禁が少なく、入院日数も短縮し、体により優しい治療が提供できています。 腎がんに対するロボット支援腎部分切除術(RAPN)について 腎がんに対するロボット支援手術(RAPN)は、7cm未満の腫瘍であれば、適応となります。血流の豊富な腎臓に対する部分切除術は、比較的リスクの高い手術で、さらに腫瘍の部位や深さにより、手術の難易度（ネフロメトリースコア）が変化します。当科では2020年末までに、125人の腎がん患者さんにロボット支援手術を実施してきました。これまでの手術では、腎全摘を選択せざるをえなかった難易度の高い腎がんに対しても、腎部分切除、すなわち腎温存療法を提供しており、特に腎機能低下のある患者さんに、恩恵を実感していただいています。  　 また、当科では術前に、腎がんの部位や深さ、血管や尿路との位置関係を把握するために、3DCT解析(Synapse Vincent®)を実施しています。これにより、術前に詳細なシミュレーションが可能となり、手術の安全性を高めることが可能となりました。 3DCT解析像 (左：腫瘍は赤色で表示、右：腫瘍摘除後をシミュレーション) さらに、術中は、体腔内エコープローベにより、腫瘍の位置を把握し、部分切除を実施していきます。 術中体腔内超音波検査 （左:体腔内プローベ、右：超音波検査での腫瘍影(矢印)） 膀胱がんに対するロボット支援膀胱全摘術(RARC)について 膀胱がんに対するロボット支援手術(RARC)を、2018年4月より、新たに開始しています。2020年末までに、37人の患者さんに実施してきました。膀胱がんに対する全摘術は、尿路変向術（尿の通路を再建する手術）を伴います。尿路変向術には、尿管皮膚ろう、回腸導管、新膀胱造設術といった種類があります。 尿路変向術それぞれに、手術の所要時間や、腸管を利用するか否か、ストーマを作成するか否かといった違いがあるので、患者さんごとの背景、希望に応じて、決定していきます。また、尿路変向術については、最先端の術式である、ロボット支援体腔内尿路変向術(ICUD: intracorporeal urinary diversion)を実施しています。これは、手術の行程全てを、お腹の中（腹腔内）だけで実施する術式です。これにより、従来の、開腹による尿路変向術に比較し、輸血やイレウス（腸が麻痺する）といった合併症が減少しています。 診療実績 2020年のロボット支援手術の診療実績は、前立腺がん(RARP)35例、腎がん(RAPN)31例、膀胱がん(RARC)15例でした。また、2020年から、腎盂尿管移行部狭窄に対するロボット支援腎盂形成術も開始しています。 腎盂尿管移行部狭窄（水腎症）に対するロボット支援腎盂形成術について 詳しくはこちら

  がんゲノム医療とは 「がんゲノム医療」とは、「がん」の遺伝子を詳しく調べ、一人一人の遺伝子の変化に応じた治療などを行う医療です。最近の「分子標的薬」と呼ばれる抗がん剤はある特別な遺伝子変化をもつがんに良く効くことが知られています。 がんの種類にもよりますが、治療選択に役立つ可能性がある遺伝子変異は約半数の患者さんに見つかります。 しかし、遺伝子変異があっても、使用できる薬がない場合もあり、がん遺伝子パネル検査を受けて、自分に合う薬の使用（臨床試験を含む）に結び付く人は、全体の10~20％程度と言われています。 当科が行う前立腺がんに対するがんゲノム医療について 当院では以前より標準治療の終了した患者さんに対し、主に腫瘍内科でがん遺伝子パネル検査を行ってきました。 泌尿器科としては、転移性去勢抵抗性前立腺がんに対してオラパリブ(商品名:リムパーザ®)が適用拡大されたことから泌尿器がんゲノム外来を令和３年３月より開始しました。 去勢抵抗性前立腺がんについては、様々な薬剤が保険適用となっていますがオラパリブについてはBRCA1/2遺伝子異常がある場合にのみ使用できます。診断に際して当院では適切な遺伝子カウンセリングの後にBRACAnalysis®を用いたコンパニオン診断を行っています。 原則的に診断がついた後は紹介元の施設での治療を行っていただくため、転院ではないことをあらかじめご承知ください。 受診を希望される場合は現在治療を受けている医療機関からの紹介が必要となりますので担当医に相談してください。 また、その際に下記を参考にしてください。 泌尿器がんゲノム外来について：https://www.osakacity-hp.or.jp/ocgh/kaisetsu/26289.html また、上記以外の泌尿器科悪性腫瘍については腫瘍内科によるがんゲノム外来でのパネル診断を行っております。詳細は以下を確認ください。 がんゲノム医療外来について：https://www.osakacity-hp.or.jp/ocgh/about/cancer/genome/shujii.html

  腎移植、腎不全治療について 腎臓の機能について 腎臓は腰の上あたりに背骨をはさんで左右に1つずつあります。形はそら豆に似ていて、大きさはにぎりこぶしぐらいです。腎臓は人体を正常な状態に保つための大切な臓器であり、①尿を作り老廃物や余分な水分を体から排出する、②体内環境を一定のバランスに保つ、③血圧を調整する、④造血ホルモンを分泌して血液を増やす、⑤ビタミンＤを活性化して骨を丈夫にする、といった役割があります。 腎不全について 腎臓の機能が低下することを「腎不全」といいます。腎不全には「急性腎不全」と「慢性腎不全」の2種類があります。これは古い名称であり、現在はそれぞれ「急性腎障害」、「慢性腎臓病」と言うようになりました。急性腎障害は腎機能が急速（数時間から数週以内）に低下するものをいいます。脱水やショック状態、薬剤、腫瘍や尿路結石などが原因となります。こちらは早期診断、早期治療により腎機能が回復する可能性があります。一方、慢性腎臓病は糖尿病、高血圧、慢性腎炎など様々な原因によって数か月～数年かけて徐々に腎機能が低下していく病気です。慢性腎臓病が進行すると、さまざまな治療を行っても元どおりの正常な腎機能までの回復は難しく、腎機能が高度に低下すると末期腎不全へと至り、最終的には腎臓の代わりをする治療、すなわち腎代替療法が必要となります。 末期腎不全の治療法と特徴 末期腎不全患者さんが選択できる腎代替療法として腎移植、血液透析、腹膜透析があります。腎移植は最も成績が良く、生活の質の改善ならびに余命の延長が期待できる治療法です。 腎移植には血縁者・非血縁者から２つのうち１つの腎臓の提供を受ける生体腎移植と、亡くなられた方（心停止や脳死）から腎臓の提供を受ける献腎移植があります。 血液透析は週3回、1回4時間程度といった時間的制約に加え、食事や水分摂取の制限が必要です。 腹膜透析は自宅で行うことができるため、時間的制約が少なく、状態が安定していれば通院も月に1回程度で済みます。食事・水分制限も血液透析よりは緩やかですが、完全に尿が出なくなると血液透析に移行する必要があること、操作を本人や家族が行う必要があるため、機械管理や感染のケアに注意が必要です。 腎移植について 腎機能が低下した慢性腎不全患者さんの体内で、提供者の腎臓を機能させることにより腎機能を回復させる治療法です。血液透析や腹膜透析とくらべ、腎移植をうけることで生命予後や生活の質を高めることができます。唯一の根治的な腎代替療法であり、妊娠や地震のような災害時にも強い医療ということができます。 腎移植レシピエントの適応 腎移植レシピエントとなれない方は①活動性の感染症がある方、②悪性疾患（がん）がある方です。また、移植後には免疫抑制剤の内服が必須ですが、内服できない方や管理不能な精神疾患を持った方は適応から外れる場合があります。 腎不全の原因となった疾患によって腎移植ができない方はほとんどおられません。 腎移植ドナーの適応 生体腎移植での腎提供後は腎臓が1つになり、腎機能は平均して3割ほど低下するといわれています。そのため、日本移植学会と日本臨床腎移植学会の生体腎移植ドナーガイドラインを尊守し、腎臓を提供されても問題が無いか、リスクの評価をしっかりと行います。 入院、手術の特色 腎移植の手術・入院経過 ドナーから採取した腎臓に付随する腎動脈、腎静脈、尿管のそれぞれをレシピエントの内腸骨動脈（もしくは外腸骨動脈）、外腸骨静脈、膀胱に吻合します。腎臓はレシピエントの骨盤の中（腸骨窩）に移植します。 生体腎移植ではほぼすべての場合、血管吻合後から手術終了までに移植腎からの尿の生成がみられ、術後より透析療法が不要となります。献腎移植で阻血時間が長い場合には腎機能の回復は遅れ、術後1～2週間の透析療法が必要となることがあります。 入院期間は経過が良好であれば術後約3週間で退院となります。合併症を発症した場合、その治療のため入院期間が延長となることがあります。 腎移植の成績 日本における生体腎移植における生存率・生着率ですが、2010年以降では1年生存率、5年生存率が99.2％、96.8％、1年生着率、5年生着率が98.6％、93.3％となっています。 腎移植の入院・費用 腎移植にはおおよそ400万円程度の医療費がかかります。しかしながら保険適応ですので所得に応じて1～３割負担になるほか、特定疾病療養受領書、重度心身障害者医療費助成制度や自立支援医療を使うことで自己負担は0～2万円／月程度となります。 退院後の外来通院 腎移植をしてから拒絶の発生などを予防するため、退院後の外来通院は必ず指定された期日に来ていただくことになります。 外来では血液検査、超音波検査などを行います。血液検査では腎機能、感染症、免疫抑制剤の血中濃度などを評価します。超音波検査では移植腎の血流や腎臓の形態を評価します。その他、高血圧、糖尿病、脂質異常症、悪性疾患などの合併症が生じないか外来で定期的に検査します。 当院外来での検査のみならず、がん検診もきちんと受けるようにして下さい。 信念 大阪市立総合医療センターでは腎移植医療において泌尿器科だけでなく腎臓内科、糖尿病内科、移植コーディネーター、薬剤師、栄養士など様々な科、職種と連携し、安全で質の高い腎移植医療を心がけております。 担当医： 浅井利大 腎移植・透析部　部長、泌尿器科 副部長 西出峻治 泌尿器科 医長 濱田真宏 腎臓内科　医長 山﨑大輔 腎臓内科　医長 奥田友子　移植コーディネーター