大阪市立総合医療センター,Osaka City General Hospital

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医療連携パス

患者さん向けメッセージ

【医療連携パス】とは、地域のかかりつけ医と大阪市立総合医療センターの医師が、あなたの治療経過を共有できる「治療計画表」のことです。「連携パス」を活用し、かかりつけ医と総合医療センターの医師が協力して、あなたの治療を行います。

病状が落ち着いているときの投薬や日常の診療はかかりつけ医が行い、専門的な治療や定期的な検査は総合医療センターが行いますので、ちょっとしたケガや日常の相談は、まずかかりつけ医にご相談ください。必要に応じて総合医療センターを受診していただきます。また、緊急を要する場合で休日や夜間等かかりつけ医を受診できない場合は、総合医療センター(06-6929-1221 代表)までご連絡ください。

この「連携パス」を活用することで、総合医療センターと地域のかかりつけ医の先生とが協力し、患者さんの視点に立った安心で質の高い医療を提供する体制を構築することをめざしています。また、患者さんにとっても長い待ち時間や通院時間の短縮などの負担軽減や、ご自身の治療計画や経過の把握、かかりつけ医の手厚い診療による不安の解消といったメリットにもつながります。

がん以外の地域医療連携パス
パスの種類 コメント リンク(PDF) リンク(PDF)
糖尿病
(DM net ONE)

 地域の先生と関係病院の話し合いのもとに糖尿病の治療・管理を標準化することができました。
 

この糖尿病地域連携パスの目的はあなたに身近な地域の先生と病院の担当医の2人の主治医を持っていただき、糖尿病のコントロールを良好に保つことにあります。

合併症のために血液透析導入、視力障害、足切断、心筋梗塞、脳梗塞となる患者さんが増加しています。
この糖尿病地域連携パスの活用により糖尿病のコントロールを良好に保つことで可能なかぎり日常生活の質を維持できることを願っています。

脳卒中
(大阪脳卒中

医療連携ネットワーク)

 脳卒中の治療に関しては急性期から回復期・維持期へとシームレスな治療やケアが必要です。そのため、それぞれの病院の医療機能面や運用面、また、退院基準や転院基準等の必要情報などいろいろな視点で地域医療連携パスに必要な要素を検討しました。

その結果、共通言語を用いて同じイメージを持てるようにするための一定の標準化ができあがりました。

C型肝炎の

インターフェロン

 C型慢性肝炎のインターフェロン療法は週1回のペグインターフェロン注射が24~48

週間続くため、患者さんにとっては大変な治療となります。半年から1年半にわたる長い期間には様々な副作用も出現してきます。これらにきめ細かく対応して、無事に最後まで治療を続けるためには、かかりつけ医の先生の協力がかかせません。
 インターフェロン療法の開始時には人によっては強い副作用がでることがありますので、最初は総合医療センターで治療を受けていただきます。その後、1~2ヶ月でほとんどの方は副作用も軽くなってきますので、病状の安定した方はかかりつけ医の先生のところで、週1回のペグインターフェロン注射を打って頂きます。また、医療センターでは月に1回定期検査を受けて頂き、治療が順調に進んでいるかの確認をさせて頂きます。
 この「連携パス」を活用することで、かかりつけ医の先生と総合医療センターの担当医が協力して、患者さんの視点に立った安心で質の高い医療を提供する体制をつくることをめざしていきます。このことは、長い待ち時間の解消や通院時間の短縮などの患者さんの負担の軽減にもなります。さらに、ご自身の治療計画や経過の把握、かかりつけ医の手厚い診療による不安の解消などにも貢献します。 

がん治療での地域医療連携パス
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乳がん術後

    がん診療は専門医にしか出来ないのか?いいえ、安定期の診療は連携協力と情熱があれば、専門医でなくとも可能です。何でも気軽に相談できる近所の気心の知れた先生のところで、がんに限らず全般的に診てもらえるなら幸せだと思います。当科では手術後の状態が安定している方には、日々の診療や薬の処方をかかりつけ医にお願いし、必要な時に当科を受診頂く地域医療連携を行っています。
   連携パスとは、かかりつけ医での専門性の差を補う道具であり、情報の共有手段、あるいは治療経過全体を見渡すチャートや診療のチェックリストと考えています。例えるなら、5年、10年の長きにわたるがん診療という旅において、旅の助けとなる杖や地図あるいはガイドブックであったりします。単なる道具ですから便利に活用頂ければ幸いであり、道具に縛られる必要はありません。患者さん用の冊子は、日々の注意点や困った時の連絡先なども書いてある便利帳ですので、ご自分の病状をメモする備忘録としてお薬手帳とともに活用下さい。
 

胃がん術後    当センターで手術を受けられた方は、術後約5年間は定期的に再発のチェックの検査を受ける必要があります。ただし術後の病状が安定しており、直近の検査で大きな異常がない方は、普段の診察や投薬(場合によっては抗がん剤の投与まで)を、かかりつけ医の医療機関で受けていただき、定期検査を当センターで受けるようにすることが可能です。この際に「連携パス」を使用することにより、かかりつけ医と総合医療センターの担当医が協力して術後の経過観察を行いやすくなります。また患者さん用の冊子も作成しており、そこには術後の検査・治療計画や日常生活上の注意点が書かれており、抗がん剤の内服記録もつけることができます。
大腸がん術後   当センターで手術を受けられた方は、術後約5年間は定期的に再発のチェックの検査を受ける必要があります。ただし術後の病状が安定しており、直近の検査で大きな異常がない方は、普段の診察や投薬(場合によっては抗がん剤の投与まで)を、かかりつけ医の医療機関で受けていただき、定期検査を当センターで受けるようにすることが可能です。この際に「連携パス」を使用することにより、かかりつけ医と総合医療センターの担当医が協力して術後の経過観察を行いやすくなります。また患者さん用の冊子も作成しており、そこには術後の検査・治療計画や日常生活上の注意点が書かれており、抗がん剤の内服記録もつけることができます。
肺がん術後

  当院での肺がん手術症例の平均年齢は73歳、80歳以上の方が15~20%を占めます。このためほとんどの方がなんらかの併存疾患を有し、術後早期からかかりつけ医の先生方による診療を再開していただいています。同時に、肺がんに対する経過観察に関しても、ご協力をお願いしています。

   この地域連携パスは、肺がんの患者さん(病理病期ⅠA期)を対象としています。病状が安定した術後3ヶ月ごろから術後5年までの観察目標・項目をあげ、かかりつけ医の先生方と総合医療センターが情報を共有しながら診療をすすめていくことを目的としています。

   日常の治療・経過観察はかかりつけ医にお願いし、専門的な検査や再発時の治療、緊急時対策は総合医療センターが行うことで、切れ目のない医療を提供できると考えています。 

肝がん

  肝がんの患者さんの約9割が、C型肝炎やB型肝炎というウイルス感染を合併しています。そのため、慢性肝炎や肝硬変といった病気を合併しています。

  この治療には平素から、注射や投薬が必要となりますが、この日常の診療をかかりつけ医に行っていただきます。

  CTやエコーといった肝がんの専門的な定期検査は総合医療センターで受けていただきます。肝がんは高率に再発する病気ですが、CTなどで再発が見つかった場合は総合医療センターに入院して治療を受けていただきます。